Erkek infertilitesine yaklaşımda en büyük değişim, tek başına erkeğin değerlendirilmesinden çok, problemin bir çift problemi olarak kabul edilmeye başlanması ve değerlendirme ve tedavinin her iki eşi de kapsamasının gerekliliğinin genel kanı olarak kabul görmesidir.

Erkekte Üreme Fizyolojisi

Erkekte sperm yapımı testislerde olmaktadır. Sperm yapımı ergenlik ile başlar ve testislerde bir hasar oluşmadıkça yaşlılık dönemine kadar devam eder.

Kadınlarda olduğu gibi erkeklerde de beyinde hipotalamustan salgılanan GnRH, hipofiz bezinden LH ve FSH hormonlarının salgılanmasını sağlar. Bu iki hormon, testislerde sperm üretiminin başlamasını uyarır.

• LH hormonu testislerdeki Leydig hücrelerini uyarır ve testosteron üretimini sağlar.
• FSH hormonu ise Sertoli hücrelerinde sperm üretiminin başlamasını ve devamlılığını sağlar.

Testosteron ve FSH hormonu etkisi ile testislerde seminifer tübüller denilen kılcal borucuklar içerisinde belirli bir sıra ile spermler üretilir. Her bir spermin üretimi yaklaşık 64-72 gün arasında sürmektedir. Testislerde he gün yaklaşık 10 milyona yakın sperm üretimi olur.

Spermlerin üretildikleri ilk halleriyle dölleyebilme özellikleri çok zayıftır. Ejakülasyon (boşalma) aşamasına gelmeden önce meni adı verilen sıvıya dönüşmeleri gerekir. Yaklaşık 4 ml. hacmindeki meninin %60'ı seminal vezikül adı verilen yapı tarafından oluşturulur. Bu vezikülün sağladığı sıvı meninin son şekli almasını sağlar. Prostat salgıları ise meninin %20'sini oluşturur ve bu sıvıda spermin, asit fosfataz ve likefaksiyonu (sıvılaşmayı) sağlayan proteolitik enzimler bulunur.

Prostat, en dış kısımda yer alan organ olduğundan ejakulasyonda ilk boşalan sıvı prostat sıvısıdır ve en canlı spermler bu sıvı içinde yer alırlar.

Erkek İnfertilitesinin Değerlendirilmesi

Erkek infertilitesi değerlendirilirken, erkeğin hikayesinde,

1. Daha önce geçirilmiş hastalığının olup olmadığı, 
2. Herhangi bir ilaç ya da alkol kullanımı olup olmadığı,
3. İnmemiş testis gibi bir probleminin ya da geçirilmiş bir ameliyatının olup olmadığı, 
4. Ailede benzer problemlerin var olup olmadığı, 
5. Daha önce çocuk sahibi olup olmadığı, 
6. Cinsek ilişki sıklığı, 
7. Enfeksiyon ya da ateşli hastalık geçirip geçirmediği,
8. Erkek açısından risk içeren bir mesleğinin olup olmadığı veya toksik madde maruziyetinin olup olmadığı araştırılmalıdır.

Muayene sırasında ise, erkek üreme sistemi organlarına ait gelişimsel ya da fonksiyonel bir problemin var olup olmadığı, sistemik bir hastalık bulgusunun olup olmadığı araştırılmalıdır.

Erkekte yapılacak işlemlerin ilki ayrıntılı bir muayenedir. Muayenede penis, testisler vaz defferens ve epididim, varikosel varlığı, sekonder sex karakterlerinin gelişimi gözden geçirilmeli ve rektal muayene yapılmalıdır.

Tetkikler

Öncelikle kolay bir tetkik olan erkeğin değerlendirilmesi amacıyla sperm tahlili yani spermiyogram yapılır. Yaklaşık 2-5 günlük bir cinsel perhizden sonra erkek mastürbasyon ile sperm örneği verir ve en geç 1 saatte laboratuvarda bunun Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre değerlendirilmesi yapılır. Spermlerin sayısı, hareketliliği, canlılık oranı ve şekilleri incelenir. İltihap hücreleri olup olmadığı, tıbbi tedavi ile yapılabilecek bir şey olup olmadığı araştırılır.

Normal kabul edilebilecek bir sperm tahlilinde WHO kriterlerine göre;

• Mililitrede en az 20 milyon sperm olması,
• PH> 7.2,  Ejakulat volümü 1,5-5 cc arasında olması,
• En az %50’sinin hareketli (canlı) olması veya ileri doğru hareket eden sperm oranının tüm spermlerin en az %25'i olması,
• Normal şekilli spermlerin de boyanarak detaylı değerlendirme (Kruger Kriterleri) ile en az %14 ve üzerinde olması,
• Lökosit sayısının 1milyonun altında olması gereklidir.

Unutulmamalıdır ki anormal çıkan tek bir spermiyogram ile erkek kısırlığı tanısı koymak uygun değildir. Erkeklerin sperm sonuçları dalgalanmalar gösterdiğinden, anormallik durumunda tetkikin 4-6 hafta ara ile en az 2 kez tekrarlanması gerekir.

Eğer değerler WHO kriterlerine göre normal gelmişse, tek test yeterli kabul edilmelidir. Sadece, en az iki testin de anormal bulunması durumunda, ileri androlojik araştırma gerekir.

Spermiyogram Anomalileri (Terimler)

1. Azospermi: Semenin santrifüjü sonrası sperm olmaması. (Obstruktif azospermi, Nonobstruktif azospermi)
2. Aspermi: Semenin olmaması.
3. Kriptospermi: Normal semende sperm bulunamayıp santrifüj sonrası semen bulunması.
4. Teratozoospermi: Normal şekilli (morfolojide) sperm oranının referans değerlerin altında olması.
5. Astenozoospermi: İleri hızlı hareketli sperm oranının referans değerlerin altında olması.
6. Polizoospermi: Sperm oranının fazla olup fonksiyonel ve yapısal anormallikler nedeni ile infertilite ve düşük olasılığının artması ile karşımıza çıkar.

Spermiyogram anomalileri sonrası ileri araştırmada hastanın durumuna göre:

• İdrar örneği
• Enfeksiyon tarama testleri
• Hormon analizi
• Ultrasonografi
• Genetik tarama testleri tercih edilebilir.

Hormonal Tetkik Gereken Durumlar

• Semende sperm konsantrasyonu <10 milyon ise,
• Seksüel fonksiyon yetmezliği varsa,
• Genel vücut muayenesinde şüpheli sistemik hastalık bulgusu varsa hormonal testler (FSH, Testosteron, LH, Prolaktin) yapılmalıdır.

Ejakülasyon Sonrası İdrar Analizi

Semen volümü <1cc ise ya da semen yok ise retrograt ejakulasyon şüphesi nedeni ile ejakulasyon sonrası idrar analizinde (300 devirde 10 dk. santrifüj sonrası) sperm aranır.

Ultrasonografi

Seminal vezikül (normal ön arka çapı 1.5 cm) değerlendirilir.

Semen volümü az, semende früktoz yok, asit yapıda ve azospermik ise (semende sperm yok ise) ejakulator kanal tıkanıklığı düşünülür. Transrektal ultrasonografi palpabl vaza ve ejakulat volümü düşüklüğünde yapılmalı ve ejakulator kanal tıkanıklığı tanınmalıdır.

Scrotal ultrasonografi, scratal patolojilerin çoğu scrotum muayenesi ile palpe edilebilir ve ultrasonografide tanınabilir.

Semende Lökosit Miktarı

İltihabi olaylarda semende lökosit ve yuvarlak hücre sayımı fazladır ve lökosit> 1 milyon /ml’dir. Mevcut enfeksiyon varlığında bu test ayırıcıdır ve antibiyotik tedavisi sonrası semen analizinin tekrarı uygundur.

Antisperm Antikor Tespiti

Testisin geçirilmiş enfeksiyonu, travması, ameliyatı sonrası antisperm antikorları gelişebilir.

Genetik Tarama

Kromozomal anormallikler, kistik fibrosis, Y kromozom mikrodelesyonları araştırılmalıdır. Azospermi ve ciddi oligospermi genetik problemlerle birlikte olabilir.

Testis Biyopsisi

Azospermi yani hiç sperm olmaması durumunda testis içinde sperm aramak için yapılan ileri bir incelemedir.

Erkek İnfertilitesinin Nedenleri

Genel olarak erkek infertilitesini iki ana grupta değerlendirmek mümkündür.

Bunlardan ilki cinsel işlev bozukluklarına, ikincisi ise sperm yapım bozukluklarına bağlı nedenlerdir.

Sperm yapım bozukluklarına bağlı nedenlerden gelişen infertiliteye varikosel, enfeksiyonlar, az gelişmiş ya da inmemiş testis, malformasyonlar, sistemik bozukluklar, immünolojik nedenler, tümörler ve kanal tıkanıklıkları sebep olabilir. Tüm bu sayılanlar sperm yapımını olumsuz etkileyerek erkek infertilitesini oluştururlar.

Cinsel İşlev Bozuklukları, erken boşalma, orgazm olamama, impotans (penisin sertleşmemesi)

Sperm Yapım Bozuklukları;

1. Sistemik Hastalıklar

• Şeker Hastalığı,
• Hipertansiyon,
• Kalp-Damar hastalıkları-Ateroskleroz,
• Kolesterol yüksekliği,
• Nörolojik hastalıklar-Sinir Hasarı (Travma, cerrahi veya multiple skleroz gibi hastalıklar)

2. Konjenital (Doğumsal) Nedenler

• İnmemiş testis
• Karyotip anomalileri
• Seminal vezikül ve vaz deferens konjenital agenezi
• Varikosel

Testisi besleyen damarlarda meydana gelen genişlemelere varikosel adı verilmektedir. Kan akımının yavaşlaması testislerde ısı artışına, nadiren üreme hormonlarında dengesizliğe neden olabileceğinden infertiliteye yol açabileceği düşünülmekle birlikte, bu tanı, her varikosel saptanan hastanın infertil olacağı anlamına da gelmemektedir. Özellikle muayenede çok net olarak görülen genişlemiş damarlara cerrahi müdahale yapılması gerektiği düşünülebilir.

3. Endokrin Nedenler, Hiperprolaktinemi ve diğer hormon bozuklukları nadir görülür.
4. Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar, Gonore (bel soğukluğu) ve diğer enfeksiyonlara bağlı sperm iletim kanalı bozukluklarını.

Erkek İnfertilitesinde Tedavi

Tedavi, bulunan nedene yönelik olarak üroloji uzmanınca yapılır.

Varikosel, sağlıklı ve fertil (gebe bırakabilme özelliği olan) erkeklerin %8-10'unda bulunabilen bir durumdur. Bu yüzden ameliyat kararı verilmeden önce spermiyogramda bozukluğun bu nedene bağlı olduğundan emin olmak gerekir.

Tedavi genel olarak şu yaklaşımları içerir:

• Vazektomi ("erkekte kanalların bağlanması") geri döndürülme operasyonları
• Sperm iletim kanallarındaki tıkanıklıkların açılması
• Hormon ve diğer ilaçlarla tedavi
• IUI (inseminasyon- aşılama)
• Mikroenjeksiyon
• Donör sperm inseminasyonu