Gebelik kaybı veya "düşük", hamileliğin 20 haftadan önce kendi kendine sona ermesidir.
Tekrarlayan gebelik kaybı hamileliğin ilk 20 haftasında en az 2 kez ortaya çıkan ve kendiliğinden olan düşüklere verilen addır. Tıptaki adı Habitüel Abortus’tur. Eski Türkçe’de Mükerrer Düşük olarak anılır. Tüp bebek uygulanan kadınların biyokimyasal gebelikleri de dahil olmak üzere iki başarısız gebelik sonrası incelenmesi önerilir.
Yapılan tetkikler sonucunda hastaların %50’sinde gebelik kaybına neden olan bir sorun bulunamaz. Bu nedenle birçok hekim bilimsel olarak etkinliği kanıtlanmamış tedavi yöntemlerine de başvurabilmektedir.
İki gebelik kaybı yaşamış bir kadında hiçbir tedavi uygulanmadan bile hastaların %70’inde doğuma kadar giden gebelik elde edilebilmektedir.
Çiftlerin yaklaşık %15 ‘i bir kez gebelik kaybı yaşarken %2' si tekrarlayan gebelik kaybı yaşar. Bu sorunu yaşayan bir çift için 1 gebelik kaybı bile çok acıdır. Hele ki arka arkaya bu şekilde gebelik kaybı son derece üzücü ve travmatiktir. Bu durumun tanı ve tedavisi üremeyle ilgilenen tıp dallarının en güç konularından birini oluşturur. Bu konu ile ilgilenen doktorların da bilinçli olarak ve vicdani boyutunu da düşünerek ciddiyetle çiftlere yardım etmesi gerekir.
Düşük (abortus), gebeliğin en sık rastlanan komplikasyonudur. Aslında bazı aylarda kadınlar daha gebe olduklarının bile farkına varmadan, âdet kanaması ile "sessiz düşük" yapabilir. Yani her döllenme, sağlıklı gebelikle sonuçlanmaz. Bazen döllenme olur, fakat döllenmiş yumurta rahim içine yerleşmez ve sessizce âdet kanaması ile birlikte düşer. Bu durum sadece gebelik testleriyle anlaşılabilir. Biz buna “kimyasal gebelik” diyoruz. Bir kadının hayatı boyunca farkında olmadan 4-8 arasında kimyasal gebelik yaşadığı araştırmalarla gösterilmiştir.
Tekrarlayan Düşük Sebepleri;
- Uterusun (rahmin) yapısal bozuklukları ve serviks (rahim ağzı) yetersizliği
- Endokrin (hormonal) bozukluklar
- Enfeksiyonlar
- Kromozomal bozukluklar
- Otoimmün hastalıklar (bağışıklık sistemi hastalıkları)
- Çevresel ve diğer faktörler olarak sıralayabiliriz.
Nedenleri tek tek değerlendirirsek;
- Uterusun (Rahmin) Yapısal Bozuklukları ve Serviks (Rahim Ağzı) Yetersizliği
Rahim ağzı yetersizliği özellikle gebeliğin 4. ve 6. ayları arasında rahim ağzının sancısız bir şekilde açılması ve gebelik zarlarının yırtılmasıyla fetusun (bebeğin) dışarı atılmasına neden olan bir durumdur. Tedavisi genellikle cerrahidir. Üçüncü ayın sonunda rahim ağzına usulüne uygun şekilde dikiş konulabilir (McDonald ve Shirodkar ameliyatları).
Uterusun yapısal bozuklukları ise myomlar, rahim içi yapışıklıklar (adezyonlar), rahim içinde bir bölmenin olması (Uterin septum), çift rahim (Uterus didelfis) ve diğer şekil bozukluklarıdır. Tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda bu bozuklukların sıklığı %10-15'tir. Bu bozukluklar ya damarlanmayı kötü yönde etkileyerek ya da uterus boşluğunun boyutlarını küçültüp değiştirerek, fetusun yerleşeceği bölgeyi uygunsuz hale getirmektedir. Bu anormalliklerin cerrahi olarak düzeltilmesi düşük oranlarını azaltmaktadır.
- Endokrin (Hormonal) Bozukluklar
Endokrin sistemiyle ilgili en sık karşılaştığımız şu üç bozukluk tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olarak düşünülmektedir:
- Diyabet (şeker hastalığı)
- Tiroit bezi hastalıkları
- Bir adet düzeni problemi olan “korpus luteum yetmezliği” dir.
Kontrol altındaki diyabet hastalığının düşük riskini arttırmadığı iyi bilinir. Yani gebe kalan bir diyabet hastasının kan şekeri iyi bir şekilde kontrol edilirse düşük ihtimali artmamaktadır.
Tiroit hastalıklarının gebelik kaybına neden olduğuna dair bilimsel kanıtlar yetersizdir. Bu nedenle tekrarlayan düşüğü olanlarda tiroit hormonlarına bakılmasının şart olmadığı söylenmektedir.
Adet düzeniyle ilgili problemler çoğunlukla “ovulasyon” yani yumurtlamayla ilgili aksaklıklarda görülür. Özellikle gebeliğin devamı için gerekli olan “progesteron” hormonunun yetersizliğine yol açan bozuklukların tekrarlayan düşüklere neden olabileceği düşünülmektedir. Adet düzeni ile ilgili problemlerin ne şekilde düşüğe sebep olabileceğini daha iyi anlamak için normal fizyolojiyi anlatmakta fayda bulunmaktadır. Yumurtlama olup yumurta atıldıktan sonra yumurtalıklarda kalan kalıntısal yapıya “korpus luteum” veya renginden dolayı “sarı cisimcik” adı verilir. Korpus luteumun görevi, döllenme sonrası gebeliğin devamını sağlamak amacıyla progesteron hormonunu üretmektir. Progesteron hormonunun görevi ise, yeni oluşan bir gebeliğin vücut tarafından reddedilerek atılmasını engellemektir. Progesteron hormonunun salgılanma süresi, gebeliğin oluşmadığı durumlarda korpus luteumun ömrü kadar, yani 14 gün olmasına rağmen gebeliğin oluştuğu durumlarda 3 aya kadar devam ederek daha sonrasında yerini plasentaya devreder. Korpus luteum, gebelik oluşmasına rağmen daha kısa zaman içinde yaşlanır ve görevini plasentaya devredemeden yok olursa bu durumda korpus luteum yetmezliğinden bahsedilir ve gebelik düşükle sonuçlanır. Korpus luteum yetmezliğinin tanısı rahim iç zarından alınan biyopsi (endometrial biyopsi) ile konur. Korpus luteum yetmezliğinin tedavisi ise eksikliğin ortaya çıkmaya başladığı dönemde progesteron hormonun ilaçlarla yerine konmasıdır. Bu tedaviye genellikle gebeliğin ilk üç ayında devam edilir.
- Enfeksiyonlar
Virüs ve bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların gebelik kaybına neden olabileceği düşünülmektedir. Listeria monocytogenes, Toksoplasma türleri, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum bu mikroorganizmalardan en sık görülenlerdir. Ne var ki bunların tek bir kez düşüğe neden olduğu bilindiği halde tekrarlayan düşük sebebi oldukları tam olarak kanıtlanamamıştır.
- Kromozomal Bozukluklar
Tekrarlayan düşüklerde çiftlerin %5'inde anne-babaya ait kromozomal bozukluk bulunmuştur. Bu sıklık genel toplumdakinden belirgin bir şekilde yüksektir. Anne ile babanın taşıyıcı olduğu ve hastalık oluşturmayan genetik problemler, gebelikte aşikâr hale gelerek düşüğe sebep olabilmektedir. Düşük tekrarını öngörmede çiftlerde genetik inceleme yapılması yardımcı olabilmektedir. Edinilen bulgular genetik danışmanlıkta dayanak oluşturmaktır. Düşük materyalinin kromozomal analizi de tedavi yönteminin başarısızlığı araştırılırken yararlı olmaktadır.
- Otoimmün Hastalıklar (Bağışıklık Sistemi Hastalıkları-Trombofililer)
1980'li yıllarda araştırmacılar anti-fosfolipid antikoru denen, vücutta normalden sapma sonucunda oluşan, savunma sisteminin düzenlenmesinde etkili olan fakat tam olarak tanımlanamayan bir faktörün uyarısıyla yapılan oluşumların tekrarlayan düşük nedeni olabileceğini öne sürmüşlerdir. Buna edinsel trombofililer de denir. Bu maddeler ile fetus ölümü arasında net ilişkiler saptanmıştır. Bu maddelerin etki mekanizması plasentanın yetersiz kanlanmasına yol açan damar bozuklukları oluşturmasıdır. Bu tür hastaların bebek sahibi olabilmeleri için steroid tedavisi, düşük doz aspirin tedavisi ve “antikoagulan (pıhtılaşma engelleyici)” denen heparin adlı bir maddeyle tedavisi gerekebilmektedir.
Daha önceden edinsel trombofililer dışında genetik trombofililerin de tekrarlayan düşüklerde önemli bir rol oynadığını düşünülüyordu. Genetik trombofiliyi kanıtlamak için 6 veya 12 trombofili paneli istenirdi. Son yıllarda protrombin (Faktör 2) ve Faktör 5 dışındaki diğer mutasyonların önemi giderek azalmıştır.
- Çevresel ve Diğer Faktörler
Gebelik kaybı anne yaşıyla artmaktadır. 35 yaş üzeri kadınlarda genç kadınlara oranla normal gebelik ihtimali büyük ölçüde azalır. 40 yaşın üzerindeki kadınlarda düşük riski %50'ye yaklaşır. Kadınlar bu riskler konusunda eğitilmelidir. Kadınların işe başlamasının düşük riskini artırmadığı İskandinav ülkelerindeki çalışmalarda gösterilmiştir. Bununla birlikte hastaların çalıştıkları yerde gebeliği riske sokacak kimyasallarla karşılaşmadıklarından emin olmak gereklidir. Sigara ve alkol kullanımı düşük riskini artırmaktadır. Pasif sigara dumanının etkisi hakkında ise net bilgiler yoktur. Psikolojik faktörlerin incelenmesi zor olduğu için tekrarlayan düşük nedeni olup olmadıkları net değildir.
Tekrarlayan Gebelik Kaybı Olan Hastaların İzlemi
Düşük riski, düşük sayısı arttıkça artar. Üst üste 4 düşükten sonra tekrarlama riski %50'ye kadar yükselmektedir. Tekrarlayan gebelik kaybı olan hastayı ele alırken en önemli yaklaşım eğitim ve destektir.
Hastalar çoğunlukla herhangi bir bulgu olmasa da kaybın anne yaşıyla birlikte artacağı konusunda eğitilmeli, erken doğum ve dış gebelik gibi diğer gebelik komplikasyonlarının artmış riski altında olduklarını bilmelidirler. Sağlıklı bir gebeliğin zarar görmesinin zor olduğu ve normalde rahim kramplarının artmasına neden olan cinsel ilişki ve egzersiz gibi aktivitelerin sağlıklı bir gebeliği bozmayacağını söylemek yararlıdır. Genellikle 35 yaş altındaki kadınlarda üç düşükten, daha ileri yaştakilerdeyse iki düşükten sonra laboratuvar çalışmaları yapılmalıdır. Bu laboratuvar yükünü ve sağlık hizmetlerinin maliyetini belli oranda azaltmak içindir. Bununla birlikte bazen bir çift uzun bir zaman beklemek isterken bir başkası tüm araştırma programının ilk düşükten sonra uygulanmasını isteyebilir. Düşük yapan çiftler tam bir değerlendirme ile başarılı bir tedavi sonrasında gebe kalınca ilk üç ayda yoğun doktor desteğine ihtiyaç duyarlar.
Son yıllarda ortaya atılan “Trombofili” durumunda ise plasentaya giden kan akımı oluşan küçük tıkaçlar sayesinde düşmekte ve rahim içindeki bebek kaybedilmektedir. Bu durumun tespiti sonrası kanda pıhtılaşmayı önleyici bazı ilaçlar ve “metioninden fakir diyet” tavsiye edilmektedir. Tekrarlayan gebelik kayıpları ile karşılaşan aileler, bunun bir kader olmadığına inanmalıdır. Bu inançla ve sabırla doktoru ile iş birliği içinde gerekli önlemler alınmalıdır. Nedene yönelik tedavi sonrası, başarılı gebelik oranlarının çok yüksek olabileceği (%90) unutulmamalıdır. Aynı şekilde, ultrasonografik olarak 8. gebelik haftasında kalp atımının saptanmasıyla düşük riski %3-5'lere düşmektedir.
Bütün araştırmalara karşın hastaların %50’sinde hiçbir faktör saptanamamaktadır. Bu hastalarda iki yol izlenebilir: Birincisi üç gebelik kaybından sonra %70 oranında doğuma kadar giden gebelik oluşabileceği göz önünde bulundurularak hastanın yeniden gebe kalmasının teşvik edilmesidir. İkinci yol ise hastanın tüp bebek uygulamasına alınması ve PGD yöntemi ile embriyoların genetiğine bakılarak sadece normal embriyoların rahim içerisine transfer edilmesidir. Ancak burada tartışılan sorunlar normal gebe kalabilen bir hastanın tüp bebek gibi zorlu ve stresli bir işleme tabi tutulması, hastanın gebe kalmasının garanti olmaması, gebe kalsa bile tekrar düşükle sonuçlanabilmesi ve işlemin ekonomik maliyetidir. Yapılan çalışmalarda tekrarlayan düşükleri olan hastalarda PGD uygulandığında devam eden gebelik oranının arttığı görülmüştür.
Hastanın tedavi yöntemine karar verirken unutulmaması gereken en önemli faktörler hastanın yaşı, düşük sayısı ve daha önce doğuma kadar giden gebeliğinin olup olmamasıdır.
Başka Bir Hamilelik Kaybını Önlemek İçin Kendi Başıma Yapabileceğim Bir Şey Var Mı?
Başka bir kayıptan kaçınmanın kesin bir yolu yoktur. Ancak sigara, alkol, kafein ve doktor tarafından reçete edilmeyen diğer ilaçlardan kaçınarak hamilelik kaybı riskinizi azaltabilirsiniz. Ayrıca sağlıklı bir kiloda kalmaya çalışabilir ve hamile kalmadan önce folik asit takviyesi almaya başlayabilirsiniz.
Sonraki Gebeliğin Zamanlaması Ne Olmalıdır?
Sonraki gebeliği geciktirmenin tekrarlayan gebelik kaybı riskini azalttığını gösteren yüksek kaliteli veri yoktur. Elimizdeki en güçlü veri gebeliğe 3 ay ara verilmesidir.
