“Bir kere sezaryen, hep sezaryen” sözü artık günümüzde geçerli değildir. Sezaryen olan bir kadının daha sonraki gebeliğinde normal doğum yapmasına Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum (SSVD veya VBAC- Vaginal Birth After Cesarean) adı verilir.

Daha önce sezaryenle doğum yapmış hastalar, sezaryen sonrası vajinal doğum (SSVD) denemesi veya tekrar planlı sezaryen doğum seçeneklerine sahiptir. Planlı bir sezaryen sonrası vajinal doğum denemesi vajinal doğumla sonuçlanabildiği gibi tekrar sezaryen ile de sonuçlanabilir.  Doğum şekline ilişkin karar vermede hastanın kişisel tercihleri, gebelik öyküleri, sezaryen sonrası vajinal doğumun mevcut riskleri ve yararları hakkındaki veriler ve doğum yapılacak hastanenin gerekli şartları karşılayıp karşılayamaması dikkate alınmalıdır. 

Hastaların ve doğum ekibinin bu kararı verirken iki önemli endişesi vardır. Birincisi %1 olasılıkla gerçekleşen rahmin eski dikiş yerinden ayrılması-yırtılması anlamına gelen rüptür ve doğumun vajinal yolla tamamlanabilme olasılığıdır.

Sezaryen Sonrası Vajinal Doğumun Faydaları Nelerdir?

Sezaryende özellikle de tekrarlayan sezaryenlerde en büyük endişe plasenta yerleşim problemleri ve nadir görülen ama çok tehlikeli sonuçları olabilen pıhtı atma olasılığıdır. Plasentanın doğum kanalını tıkaması ve plasentanın rahime aşırı yapışması nedeniyle sezaryen sırasında rahmin alınma olasılığı vardır. Yine bir ameliyat olması nedeni ile beyin, kalp ve akciğerlere pıhtı atması olasılığı vardır. Özetle anne ölüm olasılığı sezaryende daha yüksektir.

Sezaryen sonrası ya da ilk kez gerçekleşen vajinal doğumun faydaları aşağıdaki gibi özetlenebilir:

• Anne ölümü daha azdır.
• Enfeksiyonlar veya kan pıhtısı atması (kalp, beyin ve akciğere) gibi komplikasyonların riski daha düşüktür
• Doğum sonrası iyileşme ve hastanede kalış süresi daha kısadır
• Gelecekteki gebeliklerde gerçekleşebilecek problemler daha az görülür.
• Doğumdan sonra bebeğe fiziksel olarak daha hızlı bakım verilebilir
• Vajinal yolla doğan bebeklerin solunum problemleri riski daha düşüktür
• Vajinal doğum, bebeği emzirmeye başlama ve devam etme şansını artırır. Süt verme problemleri daha az görülür.

SSVD Doğum Nasıl Gerçekleşir?

SSVD ile normal vajinal doğum arasında birkaç uygulama farkı dışında önemli bir fark yoktur.

SSVD’de daha çok doğumun yani kasılmaların kendiliğinden başlaması tercih edilir. Bunun nedeni suni sancının rahim yırtılması riskini az da olsa arttırmasıdır.

ACOG (Amerikan Obstetrisyen ve Jinekologlar Cemiyeti) bunu destekleyen yüksek kaliteli veriler yetersiz olduğundan suni sancı kullanılmasının sakıncalı bulunmadığını açıklamıştır. Bununla birlikte, SSVD deneyecek hastalarda suni sancı ya da doğumun başlatılması amacıyla Propess ve Cytotec gibi rahim ağzını yumuşatacak ilaçların kullanılması önerilmemektedir. Gebenin ağrıyı tolere edememesi durumunda epidural anestezi kullanılabilir. Doğum anında ihtiyaç yok ise epizyotomi açılmak zorunda değildir.

SSVD için ideal şartlar taşıyan bir anne adayının sağlıklı bir şekilde vajinal doğum yapma olasılığı %70 civarındadır. Geriye kalan %30 anne adayında çeşitli nedenlerle SSVD yarıda kesilir ve sezaryenle doğuma geçilir.

SSVD'nin yarıda kesilmesinin en önemli nedenleri arasında doğum eyleminin yeterince ilerlememesi yer alır. Bunun dışında eski dikiş yerinin açılma ve yırtılma şüphesi varlığında da doğum sezaryenle gerçekleştirilir.

Doğum eylemi başladıktan sonra yapılacak bir sezaryen işlemi doğum başlamadan önce yapılan bir sezaryen ile benzer riskler içerir.

Sonuç olarak ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) 2010 yılında yayınladığı bültende durumu özetlemiştir. Bu bültende yer alan sonuçlar şu şekilde sıralanabilir:

• Önceki doğumunu sezaryen ile gerçekleştirmiş olan kadınlar için tekrarlayan gebeliklerinde doğal doğum güvenli bir alternatiftir.
• Daha önce iki sezaryen olmuş olan kadınlar bile doğal doğum yapabilirler.
• Daha önceki doğumunu sezaryenle gerçekleştirmiş ve şimdi ikiz bekleyen kadınlar da doğal doğum yapabilirler.
• Önemli olan kesinin yatay ve karnın alt kısmında olmasıdır.
• Sezaryen sonrası vajinal doğumu (SSVD) deneyen adayların ortalama yüzde 60 ila 80′i başarılı olmaktadır.
• SSVD, kadınların ciddi bir karın ameliyatı geçirmesini önleyerek kanama ve enfeksiyon riskini azaltmakta ve doğum sonrası iyileşme süresini kısaltmaktadır.
• SSVD denemesi sırasında rahim yırtılma riski düşüktür. %1 olasılıkla yırtık olduğunda acil müdahale gerekir.
• Herhangi bir hastanede daha önce SSVD yapılmamışsa bile, bu, tekrar sezaryen olmak istemeyen bir hastanın SSVD isteğinin reddedilmesini gerektirmez.

Sezaryen Sonrası Normal Doğum’un Optimum Koşulları Nelerdir?

• Daha önce sadece bir kere sezaryen geçirmiş olmak
• Şeker ve tansiyon gibi ek bir hastalığa sahip olmamak
• Bebek başının doğum kanalına doğru (verteks) pozisyonunda olması
• 40 yaş altı gebeler
• Çoğul gebelik olmayanlar
• 41 haftaya kadar doğumun kendiliğinden başlaması
• Bebeğin tahmini kilosunun 4000 gr altında olması
• Gebenin şişman olmaması
• İki doğum arasının 18 aydan uzun olması
• Daha önceki doğumda açıklık olması

Bu koşullar, vajinal doğum şansının en yüksek, rüptür riskinin en düşük olduğu optimum koşullardır. Ama birçok hastada bu koşulların hepsi sağlanamaz. Bu koşulların sağlanamaması SSVD denemeyin demek değildir. Bunların hiçbiri SSVD denemesine engel değildir.

Sezaryen sonrası normal doğumun getirdiği en büyük risk, rahmin yırtılması (uterin rüptür) riskidir.  Bu durum çoğu zaman yırtık alanı başarılı bir şekilde onarılarak giderilir. Ancak nadiren rahmin tamamen alınmasını gerektirecek kadar ciddi ve büyük yırtıklar da olabilmektedir. Hatta fazla miktarda kanama anne hayatını tehlikeye sokabilmektedir.

Sezaryen üzerinden 5 veya 10 yıl geçerse artık rüptür riski olmadan normal doğum olabileceği gibi yanlış duyumlar olabilmektedir. Bu bilgi doğru değildir. Doğumlar arasındaki sürenin uzun olması yırtık riskini azaltır ama sıfırlamaz. Aynı şeklide, bir kez sezaryen sonrası vajinal doğum yapmış olmak yırtık olasılığını azaltır ama riski sıfırlamaz.

HANGİ DURUMLARDA SSVD UYGUN DEĞİLDİR?

• Daha önce sezaryen olmanızı gerektiren durum hala devam ediyorsa mecburen yine sezaryen olmanız gerekecektir.
• Daha önce geçirilen sezaryende rahim dikine (vertikal) kesilmişse daha sonra normal doğum yapılamaz çünkü bu durumda rahmin normal doğumda yırtılma (rüptür) riski çok yüksektir. Fakat sezaryenlerde rahim duvarına dikine kesi nadiren yapılır çoğunlukla yan (transvers) kesi yapılır. Bu kesiden kasıt cildinize yapılan kesi değil rahim duvarına yapılan kesidir. Cilt yan kesilse bile rahim duvarındaki kesi dik olabilir. Son 20 yılda dikine kesi nadirdir.
• Daha önceki SSVD denemesinde rüptür olduysa bu durumda tekrar SSVD denenmez. Sezaryen tercih edilir.
• 20 dakika içinde acil sezaryen ameliyatı yapılamayacak yerlerde sezaryen sonrası normal doğum denenmemelidir.

SSVD’DE BAŞARI (VAJİNAL DOĞUMUN GERÇEKLEŞMESİ) OLASILIĞI NEDİR?

SSVD için ideal şartlar taşıyan bir anne adayının sağlıklı bir şekilde vajinal doğum yapma olasılığı %70-80 civarındadır.

Geriye kalan %20-30 anne adayında çeşitli nedenlerle SSVD yarıda kesilir ve sezaryenle doğuma geçilir. SSVD'nin yarıda kesilmesinin en önemli nedenleri arasında doğum eyleminin yeterince hızlı ilerlememesi yer alır. Bunun dışında eski dikiş yerinin açılma ve yırtılma şüphesi varlığında da doğum sezaryenle gerçekleştirilir.

Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum Riskli midir?

SSVD risklidir.

Sezaryen de risklidir.

Bir çocuk büyütmek ise bunlardan daha risklidir.

Riskleri doğru yorumlamak gereklidir. Eğer bir karşılaştırma yapar isek çocuğunuzun 1 yaşına kadar ateşli hastalık, travma veya genetik hastalıklar yüzünden ölme ihtimali SSVD denemesinde ölme riskinden 5 kat daha fazladır. Ama kimse size çocuk yapmayın çok tehlikeli demez. Bu hayatta almak zorunda olduğumuz ve herkesin aldığı bir risktir. Evet, SSVD ile ilk doğumu karşılaştırdığınızda risk hafif artar. Ama sezaryende de anne ölümü riski artar.    

Sezaryen sonrası normal doğum yaparken rüptür yani rahimde yırtık genellikle nadir olarak gerçekleşir. %1 olasılık vardır. Bu risk gerçekleşse bile, 20 dakika içinde yapılan bir acil bir sezaryen ile %90 bebek ve rahim sağlıklı olarak kurtarılır.  

Vajinal doğumun anne ve bebek için sayısız faydası vardır. Normal doğum, anneye ve çocuğa doğrudan fayda sağlamanın yanı sıra, kadına böylesine özel ve dönüştürücü bir anda başrol oyuncusu olma fırsatı verir.

Rahimde Rüptür (Yırtık) Olduğu Nasıl Anlaşılır?

Rahimde yırtık olduğu ancak ameliyatta görülerek anlaşılabilir. Bu nedenle rüptür şüphesi var ise sezaryene alınır.

Rüptürden şüphelendiren işaretler:

• NST’de bebek kalp atışlarının düşmesi
• Vajinal kanama
• Eski sezaryen yerinde şiddetli ağrı
• Kasılmaların aniden kesilmesi
• Ani tansiyon düşmesi

Ancak bu işaretlerin hemen hemen hepsini çoğu vajinal doğumda görebiliriz. Rüptüre özgü değildir. Ve çoğunlukla bunlar sezaryen sebebi değildir. O yüzden rüptürü anlamak zordur. 

Hangi Hastaneler SSVD İçin Uygundur?

Kadınların SSVD denemesinde bulunacağı hastaneler, uterus rüptürü riski göz önüne alındığında, 20 dk. içinde acil sezaryen doğum yapmak için gerekli koşullara sahip olmalıdır. 

Bu koşullar;

• Doğumu izleyebilen ve acil sezaryen doğum yapabilen kadın doğum uzmanı bulunmalıdır.
• Acil sezaryen doğum için anestezi uzmanı bulunmalıdır.
• Acil sezaryen doğuma yardımcı olacak hemşire personeli bulunmalıdır.
• Neonatal resüsitasyon sağlayabilen bir çocuk doktoru bulunmalıdır.
• Personelin bu hizmetleri sunması için gerekli donanım ve ameliyat masası bulunmalıdır.

Sezaryen sonrası vajinal doğum uygun hastanelerde SSVD ‘yi destekleyen bir hekimle birlikte yapılabilir.